灌南县第一人民医院职工、城乡医保门诊慢特病办理手续指南
职工医保门诊慢性病
（1）门诊慢性病种类和报销待遇
人员类别 | 起付线 （元） | 医疗费最高支付限额（元） | 二级定点医疗机构报销比例 | 备 注 |
一个病种 | ||||
在职人员 | 500 | 4200 | 85％ | 同时患有规定病种范围内两种及两种以上门诊慢性病的患者，支付限额6800元。 |
高血压病（II、III期）、糖尿病、肺源性心脏病、活动性肺结核、再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎、冠心病、慢性心功能不全、慢性肾功能衰竭（非透析治疗）、慢性肾小球肾炎、前列腺增生、类风湿性关节炎、系统性硬化病、强直性脊柱炎、帕金森病、重症肌无力、癫痫、脑血管意外（脑梗塞、脑出血、蛛膜下腔出血）后遗症、阻塞性肺气肿（含矽肺）、支气管哮喘、肝硬化、甲状腺功能亢进症(出现浸润性突眼)； 干燥综合征、血友病； | ||||
（2）慢性病申请流程
申请时间：每年度8月31日之前[冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术(术后一年内) 全年均可申请]
申请要求和流程：
①参保患者患有规定的门诊慢性病且满一年病史
②需提供治疗该病满一年不少于3次门诊病历（糖尿病需要一份出院小结）、相关病历资料原件及复印件、一张两寸照片
③到院医保办领取《灌南县基本医疗保险门诊慢性病待遇申报表》
④专科医师（副主任以上）按规定的准入标准确诊后填写待遇申报单，并经科主任签字
⑤院医保办审核相关材料并签章
⑥至县医保处进行审核签章
就医须知：
①定点就医：凡经认定享受门诊慢性病待遇的参保患者，每年可以从定点医疗机构中分别选择一家二级医疗机构，年度内首次门诊慢性病刷卡就医的医疗机构即为本人本年度选定的定点医疗机构。一个年度选择一次，原则上年度内不得变更。
②就医流程：享受门诊慢性病待遇的参保患者，凭社会保障卡来院就医购药。
③就医要求：参保患者就医时不得要求医生多开药、乱开药；患者持有药量不得超过30天，且不能随意更换慢性病用药品种；首次开药和因病情确需调整慢性病用药品种的，变更的首张结算处方须由定点的二级医疗机构相应专科副主任以上医师开具。
3.门诊大病病种
（1）门诊特殊病种报销待遇
病 种 | 职工医保报销比例 |
急慢性肾功能衰竭和各类急性中毒等进行血液透析 | 90% |
恶性肿瘤（包括白血病）放化疗 | |
器官移植后服抗排斥药 | |
肾病综合征 | |
系统性红斑狼疮 |
（2）申请流程
符合条件的职工医保参保患者至院医保办领取并由定点医疗机构专科医师填写《灌南县基本医疗保险门诊特定项目待遇申报表》，经院医保办审核盖章后，参保患者携带申报表及出院记录、病理报告单、检查化验单等相关医疗文书到县医保处办理待遇审批手续。
城乡医保门诊慢性病
门诊慢性病病种 | 起付线 | 封顶线 | 二级定点医疗机构报销比例 | 备注 |
甲类：慢性肾功能衰竭（非透析治疗）、再生障碍性贫血、慢性肝炎、肾病综合症、系统性红斑狼疮、肝硬化（失代偿期）、冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术（术后一年内） | 500元 | 5000元 | 70% | 1. 享受两种及以上慢性病待遇的，在单病种医疗费用封顶线的基础上，每增加一个病种封顶线增加500元，最多增加1000元。 2. H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目的药品（依那普利叶酸片），按全额报销。 |
乙类：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、冠心病、阻塞性肺气肿、类风湿关节炎、支气管哮喘、癫痫、肺源性心脏病、帕金森病、脑血管意外后遗症、重症肌无力、强直性脊柱炎 | 3000元 |
（1）门诊慢性病种类和报销待遇
（2）慢性病申请流程
①到院医保窗口领取《灌南县基本医疗保险门诊慢性病待遇申报表》（一式二份），由专科医师（副主任以上）按规定的准入标准确诊后填写待遇申报单，并经科主任签字
②参保患者患有规定的住院满一年病史、定点医疗机构诊断证明书
③身份证复印件
④相关病历、检查、化验资料原件和复印件，2张两寸照片
⑤院医保办对相关材料审核并签章，并定期与每季度首月的月底前将受理的门诊慢病申报资料报送至县医保处。
⑥县医保处从医生专家库中随机抽取认定人员，参照《连云港市城镇职工基本医疗保险慢性病准入标准》，结合申报资料进行认定，核定通过便可以享受慢病报销待遇。
就医须知：
参照“职工医保”
3.门诊大病
（1）门诊特殊病种报销待遇
病 种 | 城乡居民医保报销比例 |
慢性肾功能不全透析 | 90% |
恶性肿瘤（包括白血病）放化疗 | |
器官移植后服抗排斥药、肺结核 | |
申请流程：符合条件的城乡居民医保参保患者至院医保办领取并由定点医疗机构专科医师填写《灌南县城镇职工（居民）基本医疗保险门诊慢、特病申请表》，经院医保办审核盖章后，参保患者携带申报表及出院记录、病理报告单、检查化验单等相关医疗文书到县医保处办理待遇审批手续。 | |
